Dr. Ciardiello:  
Isto é CME no ReachMD. Sou o Fortunato Ciardiello de Nápoles, Itália, e tenho o prazer de ter a partilhar comigo reflexões com a Dr.ª Jenny Seligmann de Leeds, Reino Unido.  

Primeira questão, Jenny, sabemos que, para aplicar a medicina de precisão no cancro colorretal metastático, precisamos de testes moleculares para definir qual o subtipo do tumor e qual a seleção da terapia mais adequada.  

Na sua opinião, que conhecimentos básicos devem ter os médicos para tratar os doentes sobretudo quanto às mutações-chave que definem a terapia?

Dr.ª Seligmann:  
Claro, obrigada. Penso que os testes moleculares são absolutamente essenciais para o tratamento moderno de um doente com cancro colorretal metastático. Na minha opinião, e segundo as diretrizes, devem ser realizados logo após o diagnóstico, porque os resultados podem alterar a terapia de primeira linha. 

Diria que considero os resultados de uma forma faseada. A primeira alteração que muito me interessa é a estabilidade dos microssatélites. O doente tem MSI-H e talvez possa fazer imunoterapia e, certamente, o rastreio para Lynch. E, pensando na terapia de primeira linha, as outras alterações importantes a que é preciso estar atento são o estado de mutação nos exões 2, 3 e 4 do KRAS e NRAS e do BRAF. As razões são várias, mas para a primeira linha, assim podemos selecionar os doentes adequados para as terapias anti-EGFR a adicionar à quimioterapia. As mutações nestes genes são um biomarcador preditivo negativo, pelo que é importante conhecer o estado da mutação, de preferência antes do tratamento. 

O estado da mutação do BRAF também é muito importante. Não só o BRAF é um marcador prognóstico negativo, mas também podemos identificar os doentes indicados para terapia dirigida ao BRAF no contexto de segunda e terceira linha. 

Dr. Ciardiello:  
Sabemos que as diretrizes internacionais, incluindo as diretrizes da Sociedade Europeia de Oncologia Médica, afirmam que devemos medir estas mutações.

Podemos utilizar diferentes métodos, como PCR, sequenciação de Sanger ou avaliação multigénica em simultâneo, as chamadas técnicas de sequenciação de nova geração. E agora podemos fazer estas medições também no plasma.  

Quais as suas sugestões para a prática clínica? 

Dr.ª Seligmann:  
Penso que os médicos têm o que estiver disponível, na verdade, e há um equilíbrio entre os custos e um equilíbrio entre o tempo de resposta. Tenho preferência pela sequenciação de nova geração no material tumoral. É aqui que foi gerada toda a nossa base de evidências, mas vejo muitas vantagens nos biomarcadores circulantes e, de facto, as diretrizes agora indicam que, se não houver material tumoral disponível, ter biomarcadores circulantes para orientar a terapia é muito relevante. E vemos uma boa concordância e, na verdade, podemos detetar mais doentes que podem não beneficiar de agentes anti-EGFR, pelo que é um campo empolgante a considerar. 

Dr. Ciardiello:   
Mas isto também é importante porque, por vezes, o doente é operado ou vem de um hospital diferente, é difícil encontrar o tecido original ou a biópsia original, pelo que a biópsia líquida pode ser uma solução muito útil para estes doentes. Mas, pela sua experiência no Reino Unido, quantos doentes não fizeram testes antes da primeira linha? Como convencemos os médicos e os organismos pagadores da sua importância? 

Dr.ª Seligmann:  
Eu diria que os problemas não estão nos doentes que devem ser testados; os problemas estão muitas vezes nos tempos de resposta. Há um verdadeiro desejo de melhorar o acesso à medicina personalizada e de obter bons ensaios multigénicos. Mas, por vezes, os tempos de resposta podem ser difíceis com o envio para uma instalação central. Esta é uma luta que estamos a ter no Reino Unido. Dizer que, na maioria dos casos, os resultados estarão disponíveis antes de o doente iniciar a terapia de primeira linha. 

Dr. Ciardiello:
E isto é muito bom porque, pelo menos na Europa, exercemos medicina de precisão em doentes com cancro colorretal metastático antes do tratamento de primeira linha, quando o conhecimento destas mutações é mesmo necessário. Porque o que escolhemos na primeira linha é o que pode definir o destino dos doentes, também para as linhas de tratamento subsequentes. 

Muito obrigado, penso que foi muito útil e foi muito agradável falar consigo, Jenny. 

Dr.ª Seligmann:  
Sem dúvida. Obrigada, Fortunato.