Dr Ciardiello :  
Bienvenue à cette FMC sur ReachMD. Je suis Fortunato Ciardiello de Naples, en Italie. Je suis heureux de vous faire part de nos connaissances avec le Dr Jenny Seligmann de Leeds, au Royaume-Uni. 

Jenny, voici ma première question : nous savons que pour appliquer la médecine de précision dans le cancer métastatique colorectal, nous avons besoin d’un test moléculaire afin de définir le sous-type de la tumeur et la thérapie la plus appropriée.  

Selon vous, quelles connaissances de base les médecins praticiens doivent-ils posséder en vue de traiter les patients principalement pour les mutations clés qui définissent la thérapie ?

Dr Seligmann :  
Bien sûr, merci. Le test moléculaire est essentiel pour la prise en charge moderne d’un patient atteint d’un cancer colorectal métastatique. Pour moi, et selon les directives, il doit être pratiqué dès que possible, car les résultats peuvent affecter le traitement de première ligne. 

Je dirais que j’examine les résultats par étapes. La première altération qui m’intéresse est la stabilité des microsatellites. Votre patient est-il MSI-élevé, et donc peut-être éligible à l’immunothérapie, ainsi qu’au dépistage du syndrome de Lynch ? En réfléchissant à la première ligne de traitement, l’autre altération importante qu’il faut connaître est le statut de mutation de KRAS et NRAS, exons 2, 3 et 4, et de BRAF. Il y a plusieurs raisons à cela, mais pour la première ligne, cela nous permet de sélectionner les patients éligibles aux thérapies anti-EGFR à ajouter à la chimiothérapie. Comme nous le savons, les mutations de ces gènes sont un biomarqueur de prédiction négatif. Il est donc important de connaître le statut de la mutation, de préférence avant le traitement. 

Le statut de la mutation BRAF est également important. BRAF est non seulement un marqueur de pronostic négatif, mais il permet aussi d’identifier les patients éligibles à une thérapie ciblant BRAF pour la deuxième et la troisième ligne. 

Dr Ciardiello :  
Nous savons que les directives internationales, notamment celles de l’ESMO, préconisent de mesurer ces mutations.

Évidemment, nous pouvons utiliser différentes méthodes, allant de la PCR au séquençage de Sanger, ou encore à l’analyse multigénique simultanée, ce que l’on appelle les techniques de séquençage de nouvelle génération. Nous pouvons aussi réaliser ces mesures sur le plasma.  

Quelles sont vos suggestions pour la pratique clinique ? 

Dr Seligmann :  
Je pense que les cliniciens utilisent en réalité ce qui est à leur disposition, et qu’il faut trouver un équilibre entre le coût et le délai de rendu des résultats. Je préfère le séquençage de nouvelle génération sur le matériel tumoral. C’est sur ce point que repose l’ensemble de notre base de données probantes, mais les biomarqueurs circulants revêtent de nombreux avantages. D’ailleurs, les recommandations commencent à indiquer que, si le tissu tumoral n’est pas disponible, l’utilisation de biomarqueurs circulants pour guider le traitement est tout à fait pertinente. Nous constatons une bonne concordance et nous pourrions repérer davantage de patients qui ne bénéficieraient pas d’agents anti-EGFR. C’est donc un domaine très intéressant à observer. 

Dr Ciardiello :  
C’est également très important, car parfois, le patient est opéré ou vient d’un autre hôpital. Il est difficile de trouver le tissu ou la biopsie d’origine, et la biopsie liquide peut constituer une solution très utile pour ces patients. Selon votre expérience au Royaume-Uni, combien de patients n’ont pas été testés avant la première ligne ? Comment convaincre les médecins et les payeurs qu’il s’agit d’un élément essentiel ? 

Dr Seligmann :  
Je dirais que les problèmes ne concernent pas les patients testés, mais plutôt les délais d’exécution. Il existe une réelle envie d’améliorer l’accès à la médecine personnalisée et d’obtenir de bons essais multigènes. Mais parfois, les délais d’exécution peuvent être difficiles à respecter lorsqu’il s’agit de les envoyer à un centre de traitement. C’est l’une de nos batailles au Royaume-Uni. Cela dit, dans la plupart des cas, les résultats seront disponibles avant que le patient ne commence la première ligne de traitement. 

Dr Ciardiello :
Ce qui est une très bonne chose, car, du moins en Europe, nous pratiquons véritablement la médecine de précision pour les patients atteints de cancer colorectal métastatique avant la première ligne de traitement, quand il est vraiment nécessaire de connaître ces mutations. Le choix de la première ligne peut déterminer le parcours du patient, y compris pour les lignes de traitement suivantes. 

Merci beaucoup. C’était très intéressant et très agréable de discuter avec vous Jenny. 

Dr Seligmann :  
Je vous en prie. Merci Fortunato.