Dr. Ciardiello:  
Esto es CME on ReachMD. Soy Fortunato Ciardiello, de Nápoles (Italia), y tengo el honor de compartir ideas con la Dra. Jenny Seligmann, de Leeds (Reino Unido).  

La primera pregunta para usted, Jenny, es que ya se sabe que para aplicar la medicina de precisión en el cáncer colorrectal metastásico, se necesitan pruebas moleculares para definir cuál es el subtipo de tumor y cuál es la selección terapéutica más adecuada.  

¿Qué opina de los conocimientos básicos que deberían tener los médicos para tratar a los pacientes, sobre todo en lo que respecta a las mutaciones clave que definen la terapia?

Dra. Seligmann:  
Sí, gracias. En mi opinión, las pruebas moleculares son esenciales para el tratamiento moderno del paciente con cáncer colorrectal metastásico. A mi parecer, y según las pautas, deberían realizarse lo antes posible en el momento del diagnóstico, ya que los resultados pueden modificar el tratamiento de primera línea. 

Por mi parte, considero los resultados de forma escalonada. Así que la primera alteración que me interesa en especial es la estabilidad de microsatélites. ¿Su paciente presenta MSI alta y podría ser candidato para inmunoterapia? Entonces, también debería evaluarse para el síndrome de Lynch. Asimismo, en cuanto al tratamiento de primera línea, las otras alteraciones importantes a tener en cuenta son el estado de mutación de los exones 2, 3 y 4 de KRAS y NRAS y de BRAF. Esto responde a varias razones, pero en el caso de la primera línea, es para que podamos seleccionar a los pacientes adecuados para las terapias anti-EGFR que se añadirán a la quimioterapia. Como sabemos, las mutaciones en estos genes son un biomarcador predictivo negativo, por lo que es muy importante conocer el estado de la mutación, de preferencia antes del tratamiento. 

El estado de mutación del BRAF también es muy importante. Por lo tanto, no solo es el BRAF un marcador de pronóstico negativo, sino que también sirve para identificar a los pacientes adecuados para el tratamiento dirigido al BRAF en segunda y tercera línea en ese momento. 

Dr. Ciardiello:  
Sabemos que las pautas internacionales, incluidas las de la Sociedad Europea de Oncología Médica, establecen que se deben medir estas mutaciones.

Como es lógico, podemos utilizar diferentes métodos, desde la PCR hasta la secuenciación de Sanger o la evaluación multigénica al mismo tiempo, llamadas técnicas de secuenciación de nueva generación. Ahora también se pueden realizar estas mediciones en el plasma.  

¿Cuáles son sus recomendaciones para la práctica clínica? 

Dra. Seligmann:  
Considero que los médicos tienen lo que está disponible para ellos en la realidad, y hay un equilibrio entre el costo, y hay un equilibrio entre el tiempo de respuesta. Prefiero la secuenciación de nueva generación en material tumoral. Aquí es donde se ha generado toda nuestra base de pruebas hasta el momento, pero encuentro muchas ventajas en los biomarcadores circulantes. De hecho, las pautas ahora apuntan a que si no se dispone de material tumoral, es muy importante contar con biomarcadores circulantes para guiar la terapia. Además, estamos observando una buena concordancia y, de hecho, es posible que se identifiquen más pacientes que no se beneficiarían de los agentes anti-EGFR, por lo que es un campo realmente fascinante para seguir de cerca. 

Dr. Ciardiello:  
Pero esto también es muy importante porque si el paciente tuvo una cirugía o viene de otro hospital, es difícil encontrar el tejido o la biopsia original; entonces la biopsia líquida puede ser una solución muy útil en estos casos. Pero, según su experiencia en el Reino Unido, ¿cuántos pacientes no se han sometido a la prueba antes de la primera línea? ¿Cómo podemos convencer a los médicos y a los responsables de los pagos de que esto es muy importante? 

Dra. Seligmann:  
Los problemas no están en que los pacientes se sometan a las pruebas, sino en los plazos de entrega. Existe un deseo real de mejorar el acceso a la medicina personalizada y de obtener buenos ensayos multigénicos. Pero a veces los plazos de entrega pueden ser bastante complicados si se envían a una instalación central. Esa es una de las dificultades que tenemos en el Reino Unido. En la mayoría de los casos, los resultados estarán disponibles antes de que el paciente inicie el tratamiento de primera línea. 

Dr. Ciardiello:
Esto es muy bueno porque, al menos ahora en Europa, realmente aplicamos la medicina de precisión a los pacientes con cáncer colorrectal metastásico antes del tratamiento de primera línea, cuando el conocimiento de estas mutaciones es realmente necesario. Porque lo que elegimos en primera línea es lo que puede definir el destino de los pacientes, también para las siguientes líneas de tratamiento. 

Muchas gracias, ha sido muy útil y un gusto hablar con usted, Jenny. 

Dra. Seligmann:  
Absolutamente. Gracias, Fortunato.