Dr. Lopes:
Salve, questa è una ECM su ReachMD e sono il Dr. Renato Lopes. Oggi è qui con noi la Dr.ssa Valeria Caso.

Valeria, benvenuta, mi pare di capire che oggi hai un caso da presentarci. È corretto?

Dr. Caso:
Sì, grazie, Renato. Viviamo in tempi difficili e vogliamo offrire il miglior trattamento possibile ai nostri pazienti. Ho incontrato il signor Paolo. Ha 85 anni e mi è stato segnalato da un cardiologo per la nuova insorgenza di fibrillazione atriale. Il motivo per cui me l'ha segnalato è che tende a cadere spesso.

Aveva una storia di affaticamento e probabilmente qualcosa di più, anche qualche lieve deficit cognitivo, quindi volevano andare sul sicuro iniziando la terapia anticoagulante. Ha una malattia renale cronica di stadio 3B, ipertensione. Ha anche una storia di osteoporosi, perché non dimentichiamolo, dobbiamo sempre pensare che questi pazienti hanno sarcopenia, con una storia di frattura dell'anca. Vive da solo, il che è anche un grosso problema perché solo il mondo reale ti porta questo tipo di paziente qui, a volte un caregiver va solo per pulire. Non è molto motivato a mangiare e il suo indice di massa corporea è 17,9.

Tutto considerato, il suo punteggio CHA2DS-VASc era 3. Penso che il punto più importante qui, ed è per questo che voglio condividere con voi il caso, sia la gestione della FA in presenza di fragilità. Anche la carenza nutrizionale, perché questo porterà a maggiore sarcopenia, maggiore rischio di caduta, e inoltre, abbiamo anche la politerapia perché questo è un paziente di età superiore a 85 anni.

Cosa dovremmo fare in questo caso? Che tipo di trattamento dovremmo dare? Dose più bassa? Questo è qualcosa di cui vorrei discutere con voi e con il pubblico.

Dr. Lopes:
È un caso molto interessante e una popolazione di pazienti molto comune che vediamo ogni giorno. La domanda è che, nell'era del warfarin, questo era un paziente che ci preoccupavamo di trattare perché, prima di tutto, ricordiamo che quei pazienti ad alto rischio sono in realtà i pazienti che beneficiano maggiormente dell'anticoagulazione orale e della prevenzione dell'ictus. Tuttavia, questi pazienti hanno anche un più alto rischio di sanguinamento ed è questo che li rende pazienti impegnativi nella pratica clinica. Nell'era del warfarin, penso che siamo molto preoccupati per il rischio di emorragia intracranica, il rischio di sanguinamenti gravi e il rischio di cadute multiple in questa popolazione di pazienti. Ma penso che ora, negli ultimi 15 anni, stiamo vivendo nell'era dei DOAC. Ora disponiamo di dati molto interessanti sulle comorbilità, sui pazienti con insufficienza renale, sui pazienti molto anziani, sui pazienti ad alto rischio di cadute, sui pazienti che con una caduta negli ultimi 12 mesi. Nel complesso, direi che le prestazioni dei NOAC sono molto migliori rispetto al warfarin.

Naturalmente, vorrei sottolineare che potrebbero esserci differenze tra i NOAC, su quali NOAC potrebbero essere più appropriati per questi pazienti con comorbidità multiple e rischio di cadute o con una caduta nell'ultimo anno. Quindi esistono differenze tra i NOAC. Penso che sia necessario comprendere bene i dati. Ad esempio, abbiamo un'analisi di sottogruppo specifica sull'apixaban nei pazienti con cadute nell'ultimo anno, sull'edoxaban nei pazienti a rischio di cadute, che mostra un enorme beneficio di questi NOAC vs. il warfarin.

Penso che la buona notizia sia che, anche guardando all'emorragia intracranica, in particolare all'emorragia intracranica traumatica che tanto temiamo, penso che i NOAC abbiano un'ottima performance nel ridurre enormemente il rischio. Penso che questo sia il messaggio fondamentale, giusto, Valeria? In questa popolazione di pazienti, abbiamo paura dell'emorragia intracranica, ma penso che se si utilizza un NOAC nella dose appropriata, seguendo le indicazioni di etichetta, e se smettiamo di assumere l'aspirina inutilmente, come potrebbero fare molti pazienti, dato che è stato dimostrato che aumenta solo il rischio di sanguinamento e non ha alcun effetto terapeutico in termini di prevenzione dell'ictus, e se si presta attenzione alla pressione sanguigna, assicurandosi di tenerla controllata, credo che il sanguinamento e in particolare il rischio di emorragia intracranica saranno ridotti al minimo in questi pazienti molto difficili.

Dr. Caso:
Grazie, Renato. Penso che tu abbia centrato il punto. Ancora una volta, si tratta di adattare il trattamento ai pazienti difficili. Abbiamo le basi da studi randomizzati, abbiamo sempre più dati da evidenze del mondo reale e, ancora una volta, scegliere la dose giusta e il farmaco giusto per il paziente giusto farà chiaramente la differenza.

Dr. Lopes:
Fantastico. Grazie mille, Valeria, e grazie a tutti per averci seguito.