Actualización sobre inmunoterapia: tratamiento de carcinoma recurrente o metastásico de células escamosas de la cabeza y el cuel

Dr. A. Castro:
El carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello es uno de los cánceres más comunes en todo el mundo, con más de 500 000 casos nuevos y 380 000 muertes por año. A este respecto, los malos resultados asociados al SCCHN recurrente metastásico representan una important necesidad médica insatisfecha. Para estos pacientes, la terapia farmacológica de primera línea incluye quimioterapia, tratamientos dirigidos e inmunoterapia, a menudo, combinados. Sin embargo, la selección del tratamiento es considerada ampliamente difícil, debido a factores complejos relacionados con el paciente y con la enfermedad.

Esto es CME en ReachMD, y yo soy la Dra. Anna Castro. Me acompañan para discutir estos temas el Dr. Gilberto Castro y el Dr. Ricard Mesia. Para comenzar, Dr. Gilberto Castro, ¿cuáles son las representaciones típicas de los pacientes con SCCHN? ¿Podría contarnos sobre el pronóstico general y la severidad de la carga de la enfermedad?

Dr. R. Castro:
Debemos considerar que la mayoría de los pacientes que ya fueron diagnosticados con SCCHN tienen, generalmente, antecedentes de gran consumo de tabaco y alcohol y entre el 70 y 80 % de ellos usualmente ya fueron diagnosticados con una enfermedad localmente avanzada. Por lo tanto, debemos considerar también que suelen ser muy sintomáticos. En general tienen problemas para tragar, para respirar, sangrado, dolor, pérdida de peso e infecciones, y, lo más importante, la mayoría suele presentar comorbilidades como EPOC, anemia, hepatitis. Y, en cuanto a la carga de la enfermedad, debemos tener en cuenta que algunos de ellos necesitan recibir tratamiento lo antes posible para aliviarles los síntomas. Y tomando todo esto en cuenta, por desgracia, la mediana de la supervivencia promedio de estos pacientes es alrededor de 15 a 20 meses.

Dr. A. Castro:
Dr. Ricard, en este contexto, ¿qué características del paciente y de la enfermedad se tienen en cuenta para elegir los tratamientos farmacológicos de primera línea para los pacientes con SCCHN recurrente metastásico?

Dr. Mesia:
Ante todo, quisiera recordarle, que hasta ahora, antes de la aparición de los inhibidores de punto de control inmunitarios otras líneas de tratamiento para la enfermedad recurrente metastásica se decidían según el estado funcional ECOG.

El estado funcional es probablemente el factor principal para elegir el tratamiento. Solo se trataban los pacientes con estado funcional de 0, 1 o 2. Y para estos pacientes con estado funcional de 0 a 2 elegimos un tratamiento según los otros factores importantes, como las comorbilidades, los tratamientos de quimioterapia previos, la carga de cisplatino recibida y el tiempo desde la última dosis condicionan nuestra elección del tratamiento.

También, la edad. Solemos usar escalas reguladas para poder saber si este paciente mayor está en forma o no, o en la media, y adaptamos el tratamiento según estas escalas. Otros factores que podrían influir en la elección es el estado nutricional o la preferencia del paciente.

Hemos incorporado otros tres factores principales. El primero, es el tiempo transcurrido desde la última dosis de cisplatino. El segundo, el CPS de PD-L1 del resultado de ensayo KEYNOTE-048 que ha cambiado ahora la primera línea de tratamiento. Y el tercero, la carga sintomatológica.

Dr. A. Castro:
Bien, ahondemos un poco. Más específicamente, ¿podría describir los resultados en los pacientes asociados con el uso de inmunoterapia de primer línea con y sin quimioterapia comparados con el régimen EXTREME? Esencialmente, ¿qué aprendemos de los datos recogidos del KEYNOTE-048, Dr. Gilberto?

Dr. R. Castro:
De hecho, según algunos factores relacionados con el paciente, los factores relacionados al tumor y los recursos disponibles, hoy en día tenemos al menos tres opciones para tratar a los pacientes con SCCHN recurrente o metastásico. Principalmente, tenemos hoy, primero, el régimen EXTREME, o, en otras palabras, la combinación de cisplatino, 5-FU y cetuximab. Segundo, tenemos el régimen TPEx, la combinación de taxano más cisplatino más cetuximab, que, para ser administrado, necesitamos factores de crecimiento hematopoyéticos. Y finalmente, en base al ensayo KEYNOTE-048,  tenemos la posibilidad de tratar a estos pacientes con pembrolizumab solo o pembrolizumab más cisplatino más 5-FU.

El ensayo clínico KEYNOTE-048 es un ensayo de fase 2 que ya ha sido publicado, y en este ensayo, se testeó a estos pacientes con carcinoma de células escamosas recurrente o metastásico de forma aleatoria, con el régimen EXTREME, pembrolizumab solo o pembrolizumab más 5-FU más cisplatino. La combinación de pembrolizumab más cisplatino más 5-FU fue superior al régimen EXTREME en cuanto a la supervivencia general. Y el pembrolizumab solo no fue inferior al régimen EXTREME en cuanto a la supervivencia general.

En cuanto a cómo seleccionar al mejor paciente para el mejor tratamiento, debemos considerar, como mencioné antes, algunos factores relacionados con el paciente, como la carga tumoral, las comorbilidades, la presencia o ausencia de una enfermedad autoinmune, la función renal, la función hepática, y también debemos considerar los factores relacionados con el tumor. Debemos verificar la expresión de PD-L1 usando el puntaje positivo combinado.

Dr. A. Castro:
Gracias, Dr. Gilberto. Dr. Ricard, ¿podría comparar y contrastar las toxicidades asociadas a la inmunoterapia con y sin quimioterapia, en el régimen EXTREME y el régimen TPEx?

Dr. Mesia:
Los inhibidores de puntos de control inmunitario pueden inflamar órganos del cuerpo. Son los efectos adversos relacionados con la inmunidad, y ocurren en un 60 % de los pacientes tratados. Sin embargo solo un 15 % son grado 3/4, y por lo tanto, se ven obligados a detener el tratamiento temporalmente o, en la mayoría de los casos, completamente.

Con la inmunoterapia, cambiamos los típicos eventos adversos de la quimioterapia por aquellos relacionados con la inmunidad. Pero al combinar la quimioterapia con los inhibidores de puntos de control inmunitario, habremos agregado el doble de los eventos adversos de ambos y conducirá a discontinuar el tratamiento en un 20 % también.

Al comparar EXTREME y TPEx, es importante aclarar que la toxicidad fue más baja en el TPEx. La toxicidad hematológica y los trastornos electrolíticos fueron inferiores con el TPEx. Neutropenia mayor a 2 en EXTREME fue un 49 % contra un 23 % en los pacientes tratados con TPEx, y los desórdenes de nivel únicos de grado 3 o más fueron más frecuentes en EXTREME que en TPEx estadísticamente.

Otra cosa que creo que es importante ahora es el conteo de linfocitos CD4. En aquellos pacientes con un conteo de linfocitos CD4 menor a 200 por mL o una carga viral detectable de VIH está totalmente contraindicado usar quimioterapia o inhibidores de puntos de control inmunitario. También, en los pacientes con hepatitis B o C crónica sin tratar está totalmente contraindicado usar cualquiera de los dos tratamientos.

Dr. A. Castro:
Por desgracia, estamos llegando al fin de la discusión de hoy. En el tiempo que nos queda, quizá puedan describir cuáles son las conclusiones importantes para sus colegas. Dr. Gilberto, sus conclusiones primero, por favor.

Dr. R. Castro:
Creo que una conclusión sería, algo que quisiera remarcar es que frente a estas opciones, la correcta, la adecuada selección del paciente es absolutamente crítica. Como acaba de mencionar el Dr. Ricard Mesia, el estado funcional, las comorbilidades, y, por ejemplo, la carga de la enfermedad, creo que es importante considerar, la tasa de proliferación, y hoy en día, debemos verificar la expresión de PD-L1.

Dr. A. Castro:
Dr. Ricard, ¿algo qué agregar?

Dr. Mesia:
Sí, a partir de ahora decidiremos el tratamiento de la enfermedad recurrente metastásica según el estado sensible o refractario al cisplatino, las características del paciente,  ante todo el estado funcional ECOG y las comorbilidades, las características del tumor, aquí incluyo la carga tumoral y la velocidad de crecimiento y también el puntaje positivo combinado de PD-L1. En esos pacientes, cisplatino refractario, se indica nivolumab o pembrolizumab en la mayoría de ellos, excepto en aquellos que progresan rápidamente, aquellos que tienen una gran carga sintomática donde preferiremos una combinación de quimioterapia, probablemente una combinació de quimioterapia más cetuximab, quizás taxol y cetuximab. En pacientes platino-sensibles, el tratamiento dependerá del puntaje positivo combinado. Cuando este sea mayor a 20, preferiremos usar solo pembrolizumab y mantener el EXTREME o TPEx para la segunda línea. Para aquellos pacientes con gran carga tumoral, preferiremos una combinació de quimioterapia más pembrolizumab. En puntajes de 1 a 19, preferimos la combinación de quimioterapia más pembrolizumab para todos los casos, excepto, quizás, en aquellos con solo enfermedad metastásica donde podemos empezar son solo pembrolizumab. Para todos los pacientes con un puntaje menor a 1, el tratamiento estándar sigue siendo EXTREME o TPEx.

Dr. A. Castro:
Con estos comentarios en mente, les agradezco a mis invitados, el Dr. Gilberto Castro y el Dr. Ricard Mesia, por ayudarnos a comprender mejor cómo elegir la mejor terapia de primera línea para los pacientes con SCCHN recurrente metastásico.

Dr. A. Castro y Dr. Mesia, un placer hablar con ustedes hoy.

Dr. Mesia:
Muchas gracias, Anna.

Dr. R. Castro:
Gracias, Anna.